Termin anfragen Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Name *VornameNachnameGeburtsdatum *Telefonnummer * versichert? des Verarbeitung E-Mail-Adresse *Versicherung *— Auswahl treffen —GesetzlichPrivatBeihilfeSelbstzahlerSind sie bei der AOK versichert?NeinJaSind Sie berufstätig ?NeinJaZeitliche Verfügbarkeit wird abgefragtGibt es Tage an denen Sie flexibler sind ? Aktuell AU (AU = Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung)MontagDienstagMittwochDonnerstagFreitagSamstagSchichtdienstVormittagTagsüberNachmittagmehrere Antwortmöglichkeiten möglichTrifft eine der Antwortmöglichkeiten auf Sie zu ? Schüler/inStudierende/rRentner/inHausarbeit (Kinderbetreuung)nichts davonPhysiotherapie / TrainingstherapieWichtig zur optimalen Planung der TermineHandelt es sich um eine Folgebehandlung ? *— Auswahl treffen —JaNeinWaren Sie in den letzten Wochen, mit dem gleichen Beschwerdebild, schon bei uns in Behandlung?Welche Beschwerden haben sie? *Kurze Beschreibung Rezeptdatum *Was wurde verordnet ? *— Auswahl treffen —KGMTKGGmehrere Heilmittel (z.B. MT + KGG)Blankoverordnunganderes HeilmittelSollte Ihr Heilmittel nicht aufgelistet sein entnehmen wir, die für uns notwendigen Informationen, aus dem Upload und bearbeiten Ihre Anfrage dementsprechend. Welches Heilmittel steht auf Ihrer Verordnung ?Sind Sie aufgrund einer operativen Versorgung bei uns? *— Auswahl treffen —NeinJaWann war die Operation ?Seit wann haben Sie die Beschwerden ?Ungefährer Zeitraum: 1-3 Wochen, länger als 6 Wochen, länger als 3 MonateBild des Rezeptes * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Optional/weitere InformationenMit dem Absenden des Formulars stimmen Sie der Verarbeitung Ihrer Daten gemäß unserer Datenschutzerklärung zu *Ja, ich stimme zuAbsenden
